Bảo hiểm y tế trái tuyến là gì, người bệnh đi khám bảo hiểm y tế trái tuyến có được thanh toán không? Và mức hỗ trợ là bao nhiêu, có bị mất nhiều so với đúng tuyến không? Đây là những vấn đề được nhiều người quan tâm. Bài viết dưới đây bePro.vn sẽ chia sẻ một số thông tin đến các bạn, hãy cùng tìm hiểu nhé!
Bảo hiểm y tế trái tuyến là gì?
Điều 11 Thông tư 40/2015/TT-BYT chỉ quy định các trường hợp được xác định là đúng tuyến khám, chữa bệnh BHYT. Theo đó, các trường hợp khám, chữa bệnh đúng tuyến bao gồm:
– Khám, chữa bệnh đúng nơi đăng ký khám, chữa bệnh ban đầu.
– Khám, chữa bệnh tại nơi được thông tuyến.
– Các trường hợp khám, chữa bệnh có giấy chuyển tuyến của cơ sở khám, chữa bệnh ban đầu.
– Trường hợp cấp cứu.
BHYT trái tuyến và các mức hưởng cụ thể 2020
Hoặc các trường hợp đặc biệt sau:
Khám, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở khám, chữa bệnh cùng tuyến. Hoặc tương đương với cơ sở đăng ký khám, chữa bệnh ban đầu ghi trên thẻ BHYT. Xuất trình thẻ BHYT hoặc giấy hẹn cấp lại thẻ BHYT cùng một trong các giấy tờ. Bao gồm giấy công tác, quyết định cử đi học, thẻ học sinh, sinh viên. Các giấy tờ chứng minh đăng ký tạm trú, giấy chuyển trường. Với người tham gia BHYT trong thời gian đi công tác, làm việc lưu động, học tập trung theo các hình thức đào tạo, chương trình đào tạo. Với quy định này thì những trường hợp không khám, chữa bệnh đúng tuyến. Thì sẽ được coi là khám, chữa bệnh trái tuyến.
Mức hưởng khám chữa bệnh BHYT trái tuyến
Bệnh nhân khám – chữa bệnh không đúng tuyến vẫn được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi trả theo mức hưởng quy định. Tuy nhiên, tùy vào các đối tượng khác nhau, mức hỗ trợ sẽ sự khác nhau. Cụ thể như sau:
Mức chi trả chi phí khám chữa bệnh đối với các trường hợp nội trú:
Người tham gia BHYT nằm viện theo BHYT trái tuyến sẽ được quỹ BHYT chi trả:
– 40% đối với mức hưởng tương ứng khi khám đúng tuyến chi phí điều trị nội trú tại bệnh viện tuyến trung ương. Trong phạm vi quyền lợi, mức hưởng BHYT của đối tượng.
– 60% đối với mức hưởng tương ứng khi khám đúng tuyến chi phí điều trị nội trú tại bệnh viện tuyến tỉnh trước 31/12/2019. Và 100% áp dụng cho các chi phí từ việc điều trị nội trú. Trong khoảng thời gian bắt đầu từ ngày 01/01/2021. Và trong phạm vi quyền lợi, mức hưởng bảo hiểm y tế của đối tượng.
– 100% đối với mức hưởng tương ứng khi khám đúng tuyến chi phí điều trị nội trú tại bệnh viện tuyến huyện.
Bảo hiểm y tế trái tuyến và các mức hưởng cụ thể 2020
Mức chi trả chi phí khám chữa bệnh với các trường hợp ngoại trú:
– 100% đối với mức hưởng tương ứng khi khám đúng tuyến. Các chi phí khám, chữa bệnh tại các bệnh viện hoặc phòng khám đa khoa tuyến huyện.
– Trường hợp ngoại trú khám trái tuyến sẽ không được quỹ BHYT hỗ trợ. Và chi trả chi phí khám, chữa bệnh tại các cơ sở y tế tuyến tỉnh hoặc tuyến trung ương.
Mức chi trả chi phí khám chữa bệnh trái tuyến như đúng tuyến:
Các đối tượng được hưởng mức BHYT trái tuyến như đúng tuyến nếu là người dân tộc thiểu số, có chứng nhận hộ nghèo,… Hoặc người tham gia BHYT đang cư trú sinh sống tại xã đảo, huyện đảo xa xôi.
Mức chi trả chi phí khám chữa bệnh khi cấp cứu, chuyển tuyến:
Với trường hợp người bệnh tự đi khám, chữa bệnh không đúng nơi đăng ký ban đầu. Sau đó bệnh nhân được cơ sở nơi tiếp nhận chuyển tuyến đến cơ sở khám, chữa bệnh khác. Thì được hỗ trợ theo mức hưởng BHYT trái tuyến. Trừ các trường hợp sau: bệnh nhân bệnh nặng cần được cấp cứu, đang chữa trị tại cơ sở y tế. Thì phát hiện bệnh lý nằm ngoài phạm vi chuyên môn của bệnh viện. Hay cũng có thể tình trạng bệnh nhân diễn biến nghiêm trọng, vượt quá khả năng chuyên môn của cơ sở khám, chữa bệnh.
BHYT trái tuyến và các mức hưởng cụ thể
Kết luận:
Vừa rồi là những chia sẻ của BePro.vn về khái niệm và các mức thưởng tương ứng cho từng trường hợp. Hy vọng bài viết sẽ giúp ích cho bạn. Nếu bạn có thắc mắc về các dịch vụ kế toán liên quan. Hãy liên hệ đến công ty dịch vụ kế toán bePro.vn để được tư vấn tận tình, miễn phí nhé!
